888集团登录网址手机版:骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

02月21日 国际动态

原标题:《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日起正式施行,防止人民群众“救命钱”成为“唐僧肉”

骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

2月19日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称“《条例》”)全文公布,共五章50条。《条例》明确了医疗保障基金使用相关主体的职责,规范了医疗保障基金使用行为,明确要求医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚。

《条例》将于今年5月1日起正式施行。

新京报讯 昨日上午,国务院新闻办举行政策例行吹风会,介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况。《条例》全文已经公布,共五章50条,将是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。

去年追回医保基金223.1亿元

国家医保局副局长施子海指出,医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。

据介绍,2019年,全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家,采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家,占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。

去年,国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上,检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。“也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,去年追回医保基金223.1亿元。”施子海说道。

公安部刑事侦查局政委秦运彪也表示,近几年,医保诈骗呈高发多发态势,一些定点医药机构大肆骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。仅2020年,全国公安机关就侦办此类案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。

下一步,公安机关将会同医疗保障部门,部署开展打击欺诈骗保专项整治行动,集中打击整治各类医保诈骗犯罪,坚决遏制案件高发多发态势。

加大对违法行为的处罚力度

施子海表示,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。

据介绍,2020年12月9日,国务院第117次常务会议审议通过了《条例》,李克强总理今年1月15日签发了《条例》,《条例》将于今年5月1日起正式施行。

《条例》全文已经公布,共五章50条,主要内容包括:一是落实以人民健康为中心的要求,强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责,规范基金的使用。三是健全监管体制,强化监管措施。四是细化法律责任,加大惩戒力度。

施子海指出,《条例》将是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在立法过程中,始终坚持以人民健康为中心的价值取向。其次,把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。此外,着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度,提高法律的震慑力。

关注1

明确医保基金使用主体职责保障基金安全有效使用

施子海表示,医保基金使用涉及主体至少包括四大类,医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人,必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定,明确各方职责,做到各尽其职,规范行为,才能保障基金的安全有效使用。《条例》对各类主体的行为规范都作出了明确规定。

一是医疗保障行政部门。主要职责是明确基金使用的规则和标准,并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准,加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理,依法查处医疗保障领域的违法违规行为。

二是医疗保障经办机构。主要职责是健全经办管理体系,提高经办服务能力。《条例》规定,医疗保障经办机构要健全全国统一的经办管理体系,提供标准化、规范化的经办服务,要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设,做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构签订医保协议,规范医药服务行为,明确违反协议的行为及其责任。

三是定点医药机构。作为最关键的一个主体,直接影响到参保人切身利益和就医购药感受,《条例》主要从三个层面进行了888集团登录网址手机版规定。首先在管理层面,定点医药机构必须加强内部管理,按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面,定点医药机构必须遵守有关行为规范,提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面,为定点机构明确划出了红线,禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

四是参保人员。其行为直接影响医保基金安全和效益,《条例》要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

关注2

定点医药机构骗保将吊销执业资格处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

司法部立法三局局长王振江表示,《条例》针对不同违法主体、违法行为、违法情形,分别设置相应法律责任,加大对违法行为惩戒力度,进而引导和督促医疗保障基金使用主体更好做到合法合规。

针对医疗保障经办机构,区分不同违法行为,规定了责令改正、责令退回、处以罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

针对定点医药机构,区分不同违法行为,888集团登录网址手机版分别规定责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下罚款,并针对定点医药机构协议管理特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。同时,为了压实定点医药机构负责人888集团登录网址手机版的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年限制从业。

对个人的违法行为,规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的,与定点医药机构一样,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

对侵占、挪用医疗保障基金的,规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,规定了相应的法律责任。此外,《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。

关注3

用历年结余负担新冠疫苗接种费用不影响群众当期看病就医待遇

国家医保局副局长施子海表示,目前我国医保基金滚存结余超过3万亿元,动用历年的结余负担居民新冠疫苗接种费用,不会影响群众当期的看病就医待遇。

此前,国家已经明确疫苗和接种费用由医保基金负担,居民个人免费接种。医保基金主要通过动用历年的结余来负担,不影响当期基888集团登录网址手机版金的收支。

施子海表示,去年我国医保基金总收入2.4万亿元,支出大概2.1万亿元,当年结余2700亿元,历年的滚存结余超过3万亿元,目前基金总体运行平稳,结余总体上比较充裕,动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

同时,尽管目前滚存结余比较大,但其中1/3是个人账户,统筹基金结余2万亿元左右,而且基金结余地区分布非常不平衡,主要集中在部分人口流入的省份,集中程度还在不断提高。据统计,人口流入较多的东部6个省市,职工医保的统筹基金累计结余,2010年占全国44.7%,去年已经上升到56.6%。

施子海表示,随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等,医疗费用支出不断增长,基金收入增速低于支出增速将成为新常态,医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

分为总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5大方面,共50条

《条例》第二十一条明确要求,医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用

●第三十七条 医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

●第四十条 定点医药机构骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

●第四十一条 参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人骗取医疗保障基金支出的,除依照前款888集团登录网址手机版规定处理外,还应处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

新京报记者 姜慧梓

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